全国临床安全用药监测网2021年收到全国28个省级行政区275家医院的用药错误（ME）报告19 585例。上报ME的医院较2020年（255家）增长了7.84%, 报告ME例数较2020年（15 849例）增长了23.57%。19 585例ME报告中A级错误278例（1.42%）, B级16 221例（82.82%）, C级2 442例（12.47%）, D级410例（2.09%）, E级95例（0.49%）, F级133例（0.68%）, G级1例（＆lt;0.01%）, H级4例（0.02%）, I级1例（＆lt;0.01%）。B～I级ME涉及的19 307例患者中男性10 528例（54.53%）, 女性8 779例（45.47%）;年龄1 d～102岁, 其中儿童（＆lt;18岁）2 236例（11.58%）, 青中年人（≥18～＆lt;60岁）9 794例（50.73%）, 老年人（≥60岁）7 277例（37.69%）。导致患者伤害的严重ME（E～I级）涉及患者234例, 男性129例（55.13%）, 女性105例（44.87%）;年龄3个月～99岁, 其中儿童45例（19.23%）, 青中年人88例（37.61%）, 老年人101例（43.16%）。因误服药物导致严重ME的16例患者中14例为儿童, 与2020年相比, 误服药物儿童例数增加了1倍（2020年为7例）, 而2012至2019年儿童误服药物的报告仅为3例。278例A级错误未涉及错误引发人员和错误发生场所。19 307例B～I级ME中, 引发错误人员为医师者13 932例（72.16%）, 药师3 961例（20.52%）, 护士541例（2.8%）, 患者/家属412例（2.13%）, 其他人员461例（2.39%）, 医师和患者/家属引发ME占比已经连续4年逐渐升高（2018、2019和2020年医师分别为60.89%、65.46%和68.05%, 患者/家属分别为1.06%、2.04%和2.08%）;发生场所在门诊者8 662例（44.87%）, 病房5 256例（27.22%）, 药房3 856例（19.97%）, 静脉用药调配中心977例（5.06%）, 护士站289例（1.50%）, 患者家中239例（1.24%）, 社区卫生站6例（0.03%）, 其他场所22例（0.11%）, 发生在门诊和患者家中的ME占比已经连续4年逐年升高（2018、2019和2020年发生在门诊者分别为37.32%、37.74%和43.24%, 发生在患者家中者分别为0.41%、0.89%和1.02%）。错误内容居前3位者分别是用量、品种和给药频次。错误发现人员居前3位者分别是药师、患者/家属和医师。引发错误因素居前3位者分别是知识欠缺、疲劳和培训不足。