摘要：
目的 通过对社区卫生服务机构病案现状分析,讨论对策,提高病案质量.方法 2016年5月随机抽查社区门诊病历180份,按《医联体社区卫生服务基本医疗考核指标》进行检查及统计分析.结果 抽查180份社区病历,有93份病历存在缺陷,占检查病历的51.67%,主要表现为:诊断名称不规范及体格检查缺陷各20例,分别占11.11%,复制黏贴缺陷,占8.89%;现病史过于简单,占8.33%;家族史填写不全,占4.44%;主诉不规范及辅助检查缺项,分别占2.78%;健康指导缺乏针对性,占2.22%.结论 通过采取医师岗位培训,建立完善的社区病案管理体系,加快社区电子病案信息化进程,实行岗位追责制度等方法,提高社区病案书写质量.
