患者,女,68岁,因“头痛2d,意识障碍1d”于2013年2月11日入院.既往有甲状腺功能减退病史.入院时查体:T37.6℃,R 23次/min,P 102次/min,BP 168/98 mmHg(1mmHg =0.133 kPa),浅昏迷,格拉斯哥昏迷评分9分,双侧瞳孔等大,光反射灵敏,双侧咽反射消失,刺激后四肢可活动,左侧肢体肌力较右侧差,双侧病理征阳性.双肺呼吸音粗,下肺可闻及细湿罗音.头颅CT显示右侧小脑出血,破入脑室,并压迫脑干.入院后给予脱水、降压、抗感染、营养支持等治疗.营养支持首先采用鼻胃管喂养,之后发现多次胃潴留(胃液残余量＞200 ml),为减少误吸的发生,给予鼻空肠管置入.经治疗后,患者病情好转,意识恢复,复查头颅CT出血吸收,但患者吞咽功能一直不能恢复,在发病第5周时,给予经皮内镜下胃空肠造口术(percutaneous endoscopic gastrojejunostomy,PEGJ),术后伤口无感染,有呃逆和恶心发生.术后第6天清晨,发现PEGJ导管尖端出现在患者口中,分析为PEGJ导管尖端的严重移位,因患者呃逆恶心导致导管自空肠回到胃内,又自贲门经食管和咽部,到达口内.患者家属拒绝再次行内镜,故将PEGJ管拔除,经PEG喂养,予胃肠动力药物对症处理,无呕吐误吸发生.