目的:探讨医师开具的苯巴比妥和苯妥英钠血药浓度电子申请单录入错误的原因,并制定针对性的改进措施。方法:利用根本原因分析法,回顾性分析医师开具的苯巴比妥和苯妥英钠血药浓度电子申请单录入错误的根本原因,找出苯巴比妥和苯妥英钠药名看似听似(look-alike and sound-alike,LASA)、电脑位置相邻及医师工作繁忙核对不足两大真因,分别制定针对性的防范措施,即将计算机系统中苯巴比妥、苯妥英钠的位置隔开和针对医师核对不足进行培训,并引入PDCA循环进行逐步改进。结果:经过2轮针对性的PDCA逐步改进,医师开具的苯巴比妥、苯妥英钠血药浓度电子申请单录入错误从每月平均4例逐渐降至每月0例。结论:医师要警惕电脑系统LASA药品位置相邻带来的药品混淆错误隐患,LASA药品名称在计算机屏幕内位置隔开可以显著减少医师血药浓度申请单录入错误。
