目的:了解和分析华法林用药错误（ME）发生情况及其相关因素以避免或减少不良事件的发生。方法:收集全国临床安全用药监测网（监测网）2016年1月1日至2020年12月31日收到的来自全国各地的所有ME报告，从中筛选出华法林ME报告，对ME的分级、错误内容、引发错误人员、发现错误人员和引发因素进行分析。结果:设定时段内监测网共收到我国13个省市30家医院上报的ME报告59 987例，其中华法林ME报告149例（0.3%），涉及患者149例。149例患者中男性94例（63.1%），女性55例（36.9%）；年龄2~87岁；华法林用药指征为心房颤动者78例，心脏机械瓣膜置换术后47例，深静脉血栓10例，肺栓塞10例，先天性心脏病4例；轻型ME 132例（88.6%），严重型17例（11.4%），其中1例死亡。华法林ME内容以用量错误居首位，占29.5%（44/149）；其次为给药频次错误，占26.2%（39/149）；再次为品种错误，占22.2%（33/149）。149例ME中，引发错误的人员为医师者102例（68.5%），药师25例（16.8%），患者/家属22例（14.8%）。医师引发的102例ME中，94例被药师或护士拦截，未被拦截的8例均为严重型ME[药物选择错误（未基于药物相互作用选择药物）7例，用量错误1例]；药师引发的25例ME中，24例被护士、医师或患者/家属拦截，未被拦截的1例为用量错误（严重型ME），经临床联合抗凝治疗，无血栓栓塞事件发生；患者/家属引发的22例ME中，14例被医师、护士或药师拦截，未被拦截的8例均为严重型ME（用量错误1例、给药频次错误2例、品种错误5例），其中用量错误1例死亡。共132例ME被及时发现而成功拦截，发现错误的人员中药师61例，占46.2%；护士53例，占40.1%；医师10例，占7.6%；患者/家属8例，占6.1%。引发错误的主要因素是知识欠缺，占57.1%（85/149）；其次是疲劳、看错、机器故障等占22.8%（34/149）；再次是技术不熟练，占13.4%（20/149）。结论:华法林ME内容以用量错误居首位，品种错误和药物选择错误引发的严重型ME较多。药师在发现和拦截华法林ME中起着重要作用。知识欠缺是引发错误的首要因素。