摘要：
目的 探讨腹腔镜胆总管探查取石免留置鼻胆管引流一期缝合术的临床疗效.方法 采用回顾性队列研究方法.收集2011年1月至2017年6月国内11家肝胆胰疾病治疗中心收治的肝外胆管结石伴或不伴胆囊结石312例[华中科技大学同济医学院附属同济医院86例、浙江大学医学院附属第二医院62例、四川大学华西医院44例、西安交通大学第一附属医院29例、陆军军医大学(第三军医大学)第一附属医院27例、湖南省人民医院25例、首都医科大学附属北京友谊医院17例、海南医学院第一附属医院10例、河南省人民医院5例、首都医科大学附属北京天坛医院4例、福建医科大学附属第一医院3例]患者的临床资料.312例患者中,231例未留置鼻胆管引流,设为一期缝合组;81例留置鼻胆管引流,设为鼻胆管引流组.所有患者行腹腔镜胆总管探查取石胆总管一期缝合术.观察指标:(1)手术情况比较.(2)术后恢复情况比较.(3)术后并发症比较.(4)随访情况.采用门诊和电话方式进行随访,了解患者术后并发症情况.随访时间截至2017年6月.正态分布的计量资料以(x)±s表示,组间比较采用t检验.偏态分布的计量资料以M(四分位距)表示,组间比较采用非参数检验.计数资料比较采用x2检验或Fisher确切概率法.结果 (1)手术情况比较:312例患者均成功行腹腔镜胆总管探查取石胆总管一期缝合术,无一例中转开腹,其中一期缝合组1例术后死亡.一期缝合组和鼻胆管引流组患者的胆总管直径、胆总管缝合方式(间断缝合和连续缝合)、缝线材料(可吸收缝线和不可吸收缝线)分别为(1.2±0.4)cm,间断缝合106例、连续缝合125例,可吸收缝线195例、不可吸收缝线36例和(1.1±0.5)cm,间断缝合76例、连续缝合5例,可吸收缝线79例、不可吸收缝线2例,两组上述指标比较,差异均有统计学意义(t=2.497,x2=56.706,8.457,P＜0.05);一期缝合组患者结石数目、结石直径、胆总管壁厚度(≤3 mm和＞3 mm)、Oddi括约肌收缩功能(功能良好和功能异常)、术中出血量、手术时间分别为(2.1±1.7)枚,(1.1±0.6) cm,148例、83例,226例、5例,20 mL(10～45 mL),(116±49) min,鼻胆管引流组患者分别为(1.9±1.6)枚,(1.0±0.6)cm,49例、32例,75例、6例,20 mL(15～30 mL),(113±23) min,两组上述指标比较,差异均无统计学意义(t=1.021,0.329,x2=0.329,3.428,Z=1.147,t=0.521,P＞0.05).进一步分析发现:312例患者中胆总管间断缝合182例,连续缝合130例,两种缝合方式手术时间分别为(133±49) min和(103±34) min,两者比较,差异有统计学意义(t=-6.605,P＜0.05);两种缝合方式术中出血量和术后并发症分别为20 mL(15～ 31 mL)、21例和20 mL(10～45 mL)、18例,两者比较,差异均无统计学意义(Z=-0.285,x2=0.369,P＞0.05).312例患者中采用可吸收缝线缝合胆总管274例,不可吸收缝线38例,两种手术缝线材料的术中出血量、手术时间和术后并发症分别为20 mL(15～40 mL)、(116±44) min、33例和18 mL(10～26 mL)、(115±35) min、6例,两者比较,差异均无统计学意义(Z=0.971,t=0.023,x2=0.154,P＞0.05).(2)术后恢复情况比较:一期缝合组和鼻胆管引流组患者在术后胃肠道功能恢复时间、腹腔引流管拔除时间、抗生素使用时间、住院时间分别为(2.0±1.5)d、(4.0±2.4)d、(4.0±2.8)d、(5.5±3.0)d和(4.0±1.9)d、(6.9±3.5)d、(10.0±3.9)d、(11.1±3.7)d,两组上述指标比较,差异均有统计学意义(t=-9.507,-8.258,-15.103,-13.575,P＜0.05).华中科技大学同济医学院附属同济医院一期缝合组和鼻胆管引流组患者总住院费用分别为(5.1±0.6)万元和(6.5±0.5)万元,两组比较,差异有统计学意义(t=-9.516,P＜0.05).(3)术后并发症比较:一期缝合组患者并发症发生率为14.29％(33/231),其中胆瘘16例、胆道感染11例、切口感染3例、胆道出血1例、胆总管结石残留1例、术后死亡1例;鼻胆管引流组患者并发症发生率为6.17％(5/81),其中胆瘘2例、胆道感染2例、胆道出血1例,两组并发症发生率比较,差异无统计学意义(x2=3.151,P＞0.05).(4)随访情况:312例患者中252例获得术后随访,其中一期缝合组175例,鼻胆管引流组77例,失访60例,随访时间为2～ 67个月,中位随访时间为15个月.随访期间,患者均未出现黄疸、胆管炎和胰腺炎等症状,复查腹部彩色多普勒超声或CT或MRCP检查均未见胆管结石复发及术后胆管狭窄.结论 在严格掌握手术适应证的条件下,免留置鼻胆管引流的腹腔镜胆总管探查取石一期缝合术安全和有效.
