目的 探讨临床药师在自身免疫性胶质纤维酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein,GFAP)星形细胞病合并多重耐药菌肺部感染患者治疗过程中的作用。方法 临床药师参与1例GFAP星形细胞病合并多重耐药菌肺部感染患者的诊疗过程。临床药师对患者使用激素冲击治疗过程中出现急性上消化道出血进行监护，建议停用甲泼尼龙，使用泮托拉唑钠40 mg,bid，静脉泵入抑酸等止血冶疗；针对患者肺部感染症状与体征、病原学结果及所用抗菌药物的药动学特性，建议将亚胺培南西司他丁更改为硫酸多黏菌素B(首剂100万单位，维持50万单位)，q12h联合替加环素(首剂200 mg，维持100 mg),q12h；针对后续感染控制不佳，建议停用多黏菌素B与替加环素，更改为磷霉素钠4 g,q8h联合美罗培南2 g,q8h输注3 h；并对患者使用多黏菌素B过程中出现皮肤色素沉着的不良反应进行鉴别分析。结果 临床医师采纳了临床药师的建议。经治疗，患者好转，准予出院。结论 临床药师通过参与GFAP星形细胞病合并多重耐药菌肺部感染患者的药学监护，协助医师优化了治疗方案，保证了患者用药的有效性和安全性。