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全国临床安全用药监测网年度报告(2024年)

Annual report of National Monitoring Network for Clinical Safe Medication (2024)

文献详情

资源类型:

收录情况: ◇ 统计源期刊 ◇ CSCD-E ◇ 中华系列

机构: [1]首都医科大学宣武医院药学部,北京100053 [2]北京市丰台区妇幼保健院药剂科,北京100069 [3]安徽省药事管理质量控制中心/中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)药学部,合肥230001 [4]哈尔滨医科大学附属第一医院药学部,哈尔滨150001 [5]福建医科大学附属第一医院药学部,福州350005 [6]天津市第一中心医院药学部,天津300192 [7]广西医科大学第一附属医院药学部,南宁530021
出处:
ISSN:

关键词: 用药错误 患者安全 安全管理 年度报告 全国临床安全用药监测网

摘要:
全国临床安全用药监测网2024年收到全国27个省级行政区484家医院的用药错误(ME)报告27 309例。其中A级错误279例(1.02%),B级22 081例(80.86%),C级4 268例(15.63%),D级472例(1.73%),E级96例(0.35%),F级105例(0.38%),H级6例(0.02%),I级2例(<0.01%),无G级病例发生。B~I级ME涉及的27 030例患者中,男性15 124例(55.95%),女性11 906例(44.05%);年龄1 d~104岁,其中儿童(<18岁)3 369例(12.46%),青中年人(18~<60岁)12 113例(44.81%),老年人(≥60岁)11 548例(42.72%)。错误内容排名居前3位者分别为品种(5 347例次,19.13%)、用量(4 913例次,17.58%)和给药频次(3 429例次,12.27%)。27 030例B~I级ME中,引发错误人员主要为医师(18 703例,69.19%)和药师(6 343例,23.47%),错误发生场所主要为门诊(11 009例,40.73%)、病房(7 393例,27.35%)和药房(6 219例,23.27%),错误发现人员主要是药师21 021例次(74.14%),引发错误因素排名居前3位者分别是知识欠缺(8 716,26.49%)、疲劳(5 755,17.49%)和技术不熟练(4 505,13.69%)。严重ME(E~I级)涉及209例患者,男性133例(63.64%),女性76例(36.36%);年龄21个月~96岁,其中儿童42例(20.10%),青中年人75例(35.88%),老年人92例(44.02%)。严重ME患者的疾病诊断排名前3位者依次为药物中毒(41例,19.62%)、糖尿病(34例,16.27%)和高血压(14例,6.70%),引发人员主要为患者及家属(135例,64.59%),发生场所主要在患者家中(116例,55.50%)。药物中毒主要与儿童误服有关,糖尿病和高血压患者的ME多与患者依从性问题有关。针对2024年ME的报告情况,提出如下建议:创建良好的用药安全文化,改进我国ME报告状况;关注外用药物内服、儿童误服和胰岛素相关ME的风险,加强看似听似药品相关ME的防范,重视给药后的管理和慢病患者居家治疗的依从性教育。

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第一作者:
第一作者机构: [1]首都医科大学宣武医院药学部,北京100053
共同第一作者:
通讯作者:
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