目的了解和分析胰岛素用药错误（ME）发生情况及其影响因素, 为规范使用该类药物提供参考。方法收集全国临床安全用药监测网（监测网）2015年5月6日至2022年6月30日收到的胰岛素ME报告, 对ME分级及涉及的药品、错误内容、引发和发现错误人员及引发因素进行分析。结果设定时间段内监测网收到我国26个省级行政区193家医院上报的胰岛素制剂ME报告2 215例, 涉及患者2 215例;男性1 345例（60.72%）, 女性870例（39.28%）;年龄（52±4）岁, 范围1～95岁;轻型ME 2 182例（98.51%）, 严重ME 33例（1.49%）;2 215例ME涉及8类29个品种的胰岛素和2 263例次错误内容, ME内容居前3位者依次为品种错误（40.70%, 921例次）、相互作用/配伍错误（18.29%, 414例次）和用量错误（9.06%, 205例次）。2 215例ME中, 引发错误人员为医师、药师、患者/家属、护士和其他者分别占58.24%（1 290例）、28.26%（626例）、6.5%（144例）、5.60%（124例）和1.40%（31例）;2 215例ME中1 741例（78.60%）被发现并被拦截, 发现人员中药师占75.70%（1 318例）, 患者及家属占14.01%（244例）, 护士占7.76%（135例）, 医师占2.53%（44例）。引发错误的因素共3 011例次, 主要为知识欠缺（23.28%, 701例次）、药名相似（19.36%, 583例次）和疲劳（14.51%, 437例次）等。结论胰岛素制剂相关ME的错误内容以品种、配伍和用量错误为主, 主要引发人员为医师, 发现并拦截错误者多为药师, 引发错误的主要因素为知识欠缺、药名相似和疲劳。