1例73岁男性患者因下肢动脉硬化闭塞症行“左髂动脉支架植入术+左股浅动脉再通术”，给予术中普通肝素4000 U静脉推注。术后当天患者因左肾周血肿致急性肾功能不全、急性心功能不全转入重症监护病房，实验室检查示血红蛋白76 g／L，血小板计数（ PLT）113×109／L，血肌酐247μmol／L，尿素氮10.6 mmol／L。术后第2天停止静脉泵入肝素，给予无肝素床边连续性肾脏替代治疗（血液滤过前用肝素盐水预冲管道，血液滤过间期用肝素封深静脉导管）。术后第3天患者PLT降至73×109／L；第5天左下肢皮肤温度明显降低，足背动脉搏动消失，给予肝素500~625 U／h持续静脉泵入；第7天PLT骤降至16×109／L，左下肢皮肤发绀，足底颜色青紫，床边血管超声检查示左股静脉、右颈内静脉置管处血栓形成，左股浅动脉闭塞。考虑为肝素诱导的血小板减少并血栓形成，立即停用肝素，改为阿加曲班静脉泵入，床边连续性肾脏替代治疗改为盐水冲洗、封管。术后第12天患者虽然PLT升至121×109／L，但最终因多器官衰竭死亡。