目的 探讨10％水合氯醛溶液的用药风险防范策略,提高儿童使用该药物的用药安全.方法 通过文献调研、临床安全用药监测网用药错误数据库、问卷调查(医师、护士、药师和患者)及实地考察收集整理10％水合氯醛溶液的失效模式或风险点,按照“HIS、医师处方、药师调配、护士给药及患者用药”不同环节进行分类,并采用失效模式与效应分析法(FMEA)进行风险优先级数评分,筛选得到各环节优先防范的风险点,分别制定防范策略且加以执行.结果 HIS系统无法拦截多科室重复开药;医生处方时因计算错误,导致处方药量错误;药师调配环节发错药(特别是多发);护士不知道水合氯醛是高警示药品;患者用药时因理解或操作错误,服用过量的水合氯醛,为各环节风险优先级数评分最高的风险点.在实施一系列防范措施后,我院未再发生严重水合氯醛用药错误事件.结论 对10％水合氯醛溶液建立切实可行的风险防范策略,可实现高警示药品全程规范化管理,提高用药安全.