资源类型:
收录情况:
◇ 统计源期刊
文章类型:
机构:
[1]首都医科大学宣武医院药学部,北京100053
医技科室
药学部
首都医科大学宣武医院
[2]电子科技大学医学院附属妇女儿童医院 成都市妇女儿童中心医院药学部,四川成都611731
四川省人民医院
出处:
关键词:
用药错误
贮藏管理
风险防范
患者安全
摘要:
目的分析药品贮藏安全性的现状并识别药品贮藏环节中的风险点,为医疗机构制定针对性的防范措施提供依据。方法收集全国临床安全用药监测网2012年9月22日至2020年9月30日来自全国的所有药品贮藏相关用药错误报告,对错误报告涉及药品、错误分级、错误内容、错误环节及错误引发人员、错误因素等内容进行回顾性统计分析。结果临床安全用药监测网收到来自全国15个省市33家医院上报贮藏相关的用药错误(ME)报告67例,上报例数前3名省市分别为北京24例(35.82%)、安徽17例(25.37%)和新疆5例(7.46%),涉及药品种类15种44个药品,排名前3的药品种类为激素及调节内分泌功能用药17例(25.37%,例如胰岛素类药品)、影响血液及造血系统药物12例(11.94%,例如维生素K1、蔗糖铁注射液)和消化系统用药7例(10.45%,例如注射用奥美拉唑钠、酪酸梭菌二联活菌胶囊);错误类型主要为温度相关的贮藏错误37例(55.22%),与光线相关的错误19例(28.36%),未远离儿童贮藏相关的错误6例(8.98%)、配置后放置时间过久3例(4.48%)、与湿度相关的错误2例(2.99%);错误分级:B级错误最多,有43例(64.18%),C级9例(13.43%),D级6例(8.96%),E级5例(7.46%)和F级4例(5.97%);涉及的错误人员:药师16例(23.88%),护士24例(35.86%)、患者及家属21例(31.34%)、医生4例(5.97%)和设备相关2例(2.99%)。67例ME案例中共有92个诱发因素,单因素诱发者46例,双因素诱发者17例,三因素诱发者4例;其中最常见的是知识欠缺、培训不足和个人疏忽。结论药品贮藏用药错误具有普遍性,涉及医、药、护、患、设备多个环节,涉及最多的药品是胰岛素类和喹诺酮类药物,错误内容以贮藏温度不当最多,伤害程度最多的是药品未远离儿童贮藏。医院相关部门应从药品流通的各个环节重视药品贮藏问题,从而保障临床用药安全有效及避免患者伤害。
基金:
北京市科学技术委员会“北京老年人健康评估及维护关键技术研究”项目(D181100000218002)
第一作者:
第一作者机构:
[1]首都医科大学宣武医院药学部,北京100053
共同第一作者:
通讯作者:
推荐引用方式(GB/T 7714):
张青霞,江永贤,李根,等.全国临床安全用药监测网贮藏用药错误案例分析及风险点防范建议[J].中国药物警戒.2021,