摘要:
目的:了解高尿酸血症/痛风患者用药错误(ME)发生情况及其相关因素,以避免和减少相关不良事件的发生、保障患者用药安全。方法:从全国临床安全用药监测网调取自2012年9月22日-2020年7月9日期间所有高尿酸血症/痛风相关的ME报告,并对ME的上报省份、分级与涉及药品、错误内容、引发人员和错误因素等6个方面进行分析。结果:符合纳入要求的共有179例ME报告,来自11个省市的47家医院,涉及的药品主要包括苯溴马隆(36例,占20.11%)、别嘌醇(31例,17.32%)、碳酸钙D3(30例,占16.76%)、转化糖电解质(24例,占13.41%)和碳酸氢钠(22例,占12.29%)。B级ME报告最多(124例,占69.27%);严重ME有3例(占1.68%)。错误内容主要为禁忌证,有70例次(占37.43%,主要涉及的药品是碳酸钙D3和转化糖电解质)。引发ME的人员主要为医师,有126例(占70.39%,引发的主要错误内容是禁忌证)。引发ME的主要错误因素是人员因素,有120例(占67.04%,主要是知识欠缺);其次是环境因素,有33例(主要是设备故障)。结论:高尿酸血症/痛风患者ME主要由降尿酸药物和引起尿酸变化的非降尿酸药物引起;主要错误内容是禁忌证,多由非降尿酸药物引起,而且多由医师引发;错误因素主要为知识欠缺和设备故障。建议加强人员培训或者引入临床用药支持决策系统;同时需要关注药物使用过程相关设备的正确使用和维护。