目的 探讨达比加群酯和利伐沙班用药错误（ME）的发生情况及影响因素，为制定针对性的防范措施提供依据。方法 收集全国临床安全用药监测网2016年1月1日至2020年12月31日期间达比加群酯和利伐沙班的ME报告，对ME的分级、错误内容、引发错误人员、发现错误人员和引发因素进行分析。结果 达比加群酯和利伐沙班ME报告共计100例，占总ME报告的0.17%，其中严重ME报告5例，占总严重ME报告的0.98%。经逐例审阅最终符合要求的是98例，男65例、女33例，平均年龄62.45（29～92）岁；B级错误最多，76例（77.55%）；严重ME4例（4.08%），表现为出血及出血倾向，错误因素为药物相互作用和围术期用药。医师引发错误（45例，45.92%）中错误内容前3位为适应证、用量以及数量和频次；药师引发错误（43例，43.88%）中错误内容前3位为数量、规格和品种；发现错误的人员主要是药师（77例，78.57%）；引发错误的因素前3位分别为知识欠缺/培训不足、疲劳和药名相似/外观相似。结论 达比加群酯/利伐沙班严重ME占比大于总ME占比；重点需要关注处方和调配环节，同时需要加强医务人员合理用药培训和调整工作强度，减少和避免知识欠缺/疲劳，可以根据条件引进临床决策支持系统（如处方/医嘱前置审核）及自动化整盒发药机辅助减少ME。