目的总结和分析风湿免疫科的规范化培训医师病历书写中的缺陷,为提高病历书写水平提供对策依据。方法随机抽取120份某院风湿免疫科2019年1月～12月的入院记录,进行缺陷总结和原因分析。结果现病史书写缺陷率最高（59.2%）,其中阴性症状缺乏最常见,其次是诊疗过程记录不完整和症状记录或采集错误;主诉缺陷第二多见（54.2%）,其中主要症状不准确最常见,其次是主诉不简练;体格检查部分缺陷也较为多见（36.7%）,最常见的是症状体征混淆以及体格检查和专科查体前后不一致。对所有缺陷进行原因分析,发现52.3%的缺陷是因为专科知识缺乏,25.1%是因为基本功不扎实,17.7%是因为工作态度不认真,还有4.9%的缺陷是对于病案书写规范不了解造成。结论风湿免疫科规培医师书写的入院记录,缺陷率高达50%以上,病案缺陷最主要的原因是专科知识缺乏,其次是基本功不扎实,需针对发生缺陷的原因提出对策,提高规培医师病历书写水平。